Kipu, mitä se on?

[Athene]

KIPU, MIKÄ SE ON?

Kun puhumme SM-leikeistä, puhumme useasti myös kivusta, kivun tuottamisesta ja sen tuntemisesta. Erilaisista kivuista. Piiskan sivallus ja puristuskipu ovat aivan erilaisia joten pysähdyin miettimään, mitä on ylipäätä kipu ja miten me sen tunnemme?  Ja miksi se on kaikilla meillä niin erilaista.

Aiheetta tutkiessaan tutustuin melko perinpohjaisesti Eija Kalson ja Anneli Vainion toimittamaan kirjaan Kipu (Duodecim 2002), erityisesti osioihin joissa käsiteltiin kivun mekanismeja ja kipukulttuuria. Näitä osioita tässä kirjoituksessa referoidaan. Kivun hoitomuodot ja erityyppisten sairauksien aiheuttamat kivut eivät olleet kiinnostukseni aihe.

Kipu on jokaisella omanlaisensa, sitä on mahdotonta kuvitella jos ei sitä ole itse kokenut.  Kipu on ilmiö, joka ulottuu paikallisesta fyysisestä ilmiöstä koko ihmisen olemuksen käsittävään kärsimykseen. Kivusta ei ole olemassa  mitään valmista mielikuvaa, vaan kivun tajuaminen edellyttää sen omakohtaista kokemista, sama koskee myös surua, tuskaa tai iloa. Kivun kokeminen ja kipukäyttäytyminen ovat hyvin henkilökohtaisia ja varsinkin kipukäyttäytymistä punnitaan useasti ulkopuolisien silmin, onko se ”rehellinen” tai ”oikeassa” suhteessa kiputuntemukseen.

Ihmisellä kivun kokeminen vaikuttaa minään jolla on sosiaaliset suhteet, menneisyys ja tulevaisuus kun eläimillä kipu aiheuttaa ensisijaisesti väistämisreaktion, toki kivun kokeminen kytkeytyy samalla myös isompaan kokonaisuuteen johon kuuluvat muut sensoriset kokemukset ja lajitovereiden olemassaolo. Ihmisten  kipu on siis monimutkaisempi kokemus jossa on sekä sosiaalinen että historiallinen ulottuvuus.

Kipu ja kulttuuri

Kaikilla meillä on oma kulttuuritaustamme. Kulttuuri määrittelee, mitä tarkoitetaan maskuliinisuudella ja feminiinisyydellä, se määrittelee esimerkiksi seurustelutavat.  Suhtautuminen kipuun on myös kulttuurisidonnaista.  Tutkimuksissa ei ole havaittu eroa eri etnisten ryhmien välillä kivun havaitsemisessa mutta kylläkin asialla on vaikutusta kivun sietokykyyn. Rituaaleissa ja riiteissä joissa joko tuotetaan kipua joko itselleen tai toisille (ihon viiltely, kävely tulisilla hiilillä, riippuminen ihon läpi työnnettyjen koukkujen varassa, ympärileikkaukset) kipua ei tunneta vähemmän vaan sitä ilmaistaan vähemmän, kivun kestäminen on sidoksissa kunniaan ja häpeään.

Kivun tuottamista toiselle on kaikkina aikoina käytetty rangaistuksena, kidutus voi toimia kostona tai pelottimena. Amnesty Internationalin mukaan laskelmoiva julmuus ja kivun käyttö on useasti osa keskitettyä, persoonatonta valtiollista toimintaa, on helpompi tuottaa kipua tuntemattomalle ja on helpompi olla välinpitämätön tuntemattoman kivulle.

Historiallisia tutkimuksia kivusta, nopea katsaus aiheeseen

Aristoteles piti kipua pelkästään tunne-elämyksenä, mielihyvän tunteen vastakohtana. Vuonna 1664 kuvaili Descartes kipujärjestelmän suorana kanavana iholta aivoihin, suora vertauskuva oli kirkonkellot:
jos alhaalla vedetään naruja, kellot alkavat soimaan tapulissa.

Von Frey havaitsi iholla kylmää ja lämpöä aistivat alueet ja hänen ansoista ihotunto sai neljä ominaisuutta: kosketuksen, lämmön, kylmän ja kivun. Kylmän, kuuman, kosketuksen ja kivun osoitettiin välittyvän tietyntyyppisiä hermoja pitkin. 1894 esitettiin (Goldscheider) summaatioteoria (ärsykkeen voimakkuus ja selkäytimessä tapahtuva sentraalinen summaatio ovat kivun määräävät tekijät), siihen lisättiin kontrollijärjestelmämalli (hermostossa on kontrollijärjestelmä, joka estää summaation kehittymisen ja sen vaurioituminen tai ohittaminen johtavat sairaalloisiin kiputiloihin). Näiden teorioiden pohjalta luotiin (Melzack ja Wall) 60-luvulla porttikontrolliteoria, 1970-luvulla paikallistettiin keskushermoston opioidireseptorit ja löydettiin endogeeniset opioidit. 80-luvulla keskeinen kivuntutkimusaihe oli keskushermoston plastisuus, siinä tapahtuvat muutokset suhteessa ärsykkeiden laatuun, voimakkuuteen ja kestoon. 90-luvulla alettiin tutkimaan myös perintötekijöiden osuutta kipumekanismeissa.


Kivun mekanismit

Kudosvaurion aiheuttaman tapahtuman (stimulus) ja kivun subjektiivisen tuntemuksen välissä on sarja monimutkaisia sähköisiä ja kemiallisia tapahtumia. Kudosvaurion aistiminen kipuna voidaan karkeasti jakaa neljään vaiheeseen: transduktio, transmissio, modulaatio ja perseptio.

Transduktio on tapahtuma, jossa kudosvauriota aiheuttavan ärsykkeen energia (kemiallinen, mekaaninen tai lämpötilaan liittyvä) johtaa hermopäätteiden (perifeeriset nosiseptorit) sähkökemialliseen aktivoitumiseen. Transmissio käsittää transduktiota seuraavan hermon toiminnot. Perifeerisen hermon impulssit muuntavat ärsykkeen ja siirtävät sen keskushermostoon eli selkäytimeen sijaitseviin päätteisiin jotka aktivoivat välittäjäneuronien verkoston joka nousee selkäytimestä aivorunkoon, talamukseen ja aivokuoreen. Modulaatio tarkoittaa kivun muuntelua hermostossa. Keskushermostossa selkäytimessä on kahta tyyppiä välineuroneita, inhibitoriset ja eksitatoriset, niistä ensimmäiset radat estävät kipuja välittäviä hermosoluja ja toiset stimuloivat. Perseptio on viimeinen vaihe ja tarkoittaa kipua välittävien neuronien toiminnan aiheuttamaa subjektiivista vastetta.

Perifeeriset nosiseptorit eli maanläheisesti kipua välittävät hermopäätteet

Kudoksen kyky tuottaa kipuaistimuksia riippuu sen sisältämistä kipua välittävistä nosiseptoreista. Ne ovat tuovia hermoja ja näillä on kaksi pääasiallista tehtävää: transduktio ja transmissio. Ääreishermojen läpimitat vaihtelevat melkoisesti ja niin eroavat myös niiden johtamisnopeudet ja toiminnot. Ohueiden  tupettominen hermojen (C-syyt)  johtamiskyky jää alle 2,5 m/s kun taas myleiinitupellisien hermojen (aksonien) johtamiskyky voi olla jopa 100 m/s. Myeliinitupelliset aksonit ovat A-syitä ja ne jaetaan paksuihin todella nopeiksi (n. 100 m/s) Aα-säikeiksi jotka johtavat lihasten ärsykkeitä, paksuihin Aβ-säikeisiin jotka ovat ihon mekanoreseptoreita (n. 50 m/s)  ja ohueisiin Aδ-säikeiksi (johtamisnopeus 6-10 m/s) jotka ovat pääasiallisesti ihon kylmäreseptorit ja reagoivat erityisesti terävällä instrumentilla aiheutetulle  ärsytykselle. Hitaiden C-syiden pääasiallinen tehtävä on olla kuumareseptori mutta myös vastata muihin ns. ”yleisärsykkeisiin” (mekaaninen, kemiallinen ja myös kylmä).  Kolme neljäsosa kaikista tuovista hermoista on juuri näitä hitaita C-syitä ja niiden yksittäinen vastaanottava alue on pienempi kuin Aδ-nosiseptoreiden vastaanottava alue.

Lämpökipukynnys, kivun intensiteetti

Ihmisen lämpökipukynnys on yllättävän samanlainen eri yksilöillä, 3 sek 45 C lämpöärsykkeen antamiseen 50 % henkilöistä ilmoittaa tuntevansa kipua. Lämpötilan kohotessa koetaan myös kivun voimakkuuden kasvu. Lyhyt voimakas ärsytys aiheuttaa kaksi erilaista kiputuntemusta: ensiksi ilmaantuvan terävän lyhytkestoisen pistävän kivun (Aδ-nosiseptoreiden välittämä) ja myöhemmin ilmaantuvan tylpän pitempikestoisen kivun (C-syiden kautta välittämä).

Herkistyminen kivulle

Kudosvauriota seuraava kipu saattaa pitkittyä ja johtaa kudosten herkistymiseen erilaisille ärsykkeille. Mustelmat, palovammat ja ihon nirhaumat herkistävät paikallisesti kudoksia heikoillekin ärsykkeille ja aiheuttavat ylireagointia. Vaurioituneessa kudoksissa ärsykkeet, jotka terveessä kudoksessa eivät aiheuta kudosvauriota, aistitaan kivuliaina ja reagointi voimakkaisiin ärsykkeisiin voimistuu vieläkin.  Ilmiötä kutsutaan primaariksi hyperalgesiaksi ja se esiintyy juuri kudosvaurion kohdalla. Käytännössä se tarkoittaa, että kynnys sekä mekaanisille että termaalisille (kuuma/kylmä) ärsykkeille on laskenut vaikka näkyvää kudosvauriota ei enää olekaan.

Kipuviestin välittyminen keskushermostossa

Nosiseptio (ärsykkeen kokeminen) välittyy periferiasta keskushermostoon, ensi alkuun selkäytimen takasarveen ja siellä informaatio nousee aivorunkoon ja talamuksen kautta aivokuorelle. Takasarven solut voidaan jakaa kolmeen pääryhmään:

1) projektioneuorinit eli välittäjäneuronit jotka siirtävät tiedon nosiseptiosta korkeimpiin keskushermoston osiin;
2) eksitatoriset interneuronit – siirtävät nosiseption joko projektioneuroneihin tai muihin interneuroneihin
3) inhibitoriset interneuronit jotka osallistuvat kivun kontrollointiin eli ns. ”hidastavat” interneuronit.

Nosiseption muuttuminen kivuksi ja kärsimykseksi. Tai ehkä myös muuksi.

Aivoissa on laaja hermoverkosto, joka luo minäkuvan geneettisten ohjelmien ja menneiden kipukokemusten pohjalla. Keskushermostoon tulevat ärsykkeet vaikuttavat tähän neuroniverkostoon, minkä tuloksena syntyy kivun kokemus. Stressi, opitut kokemukset ja odotukset voivat muokata näitä hermoverkon ja perifeeristen ärsykkeiden välisiä vuorovaikutuksia. Joten kivun tunne voi olla myös odotettu ja mieluisa ja haluttu.

Selkäytimestä aivokuorelle johtavat radat voidaan jakaa kahtia: ärsykkeen aistiminen liittyy somatosensoriseen aivokuoreen ja kivun tunteminen assosiatiiviseen aivokuoreen. Ärsykkeiden voimakkuus ja kivuliaisuus ovat varsin vakioita sekä toistettuna samalla yksilöllä että eri yksilöiden kesken, mutta assosiatiivinen aivokuori-osio määrittelee kivun epämiellyttävyyden ja paontarpeen juuri kyseiselle henkilölle.  Kivun kokemiseen liittyvät kärsimys, epämiellyttävyys tai ahdistus voi huomattavasti vaihdella yksilöiden ja tilanteiden välillä.

Syvä kipu

Iho on ensimmäinen suoja kudosvauriota vastaan, se on tiuhaan hermottunut ja välittää nopeasti tiedon siihen kohdistuvasta kudosvauriosta. Tarkan paikallistamisen ansiosta elimistö pystyy nopeaan väistöliikkeeseen isomman vamman ehkäisemiseksi. Syvistä kudoksista tuleva kipu on epämääräisempi, huonosti paikallistuva ja useasti säteilevä. Syvissä kudoksissa olevat nosiseptorit ovat jatkuvassa lepotilassa ja reagoivat enimmäkseen vain hyvin voimakkaisiin ärsykkeisiin kuten esim. epätyyppinen paine tai voimakas liike.  Viskeraalisen kivun (kipu sisäelimissä, ns. ”kuoren alla tapahtuva” kipu) mekanismeilla on paljon yhtäläisyyksiä somaatisen (suora kontakti ulkopuoliseen) kivun mekanismien kanssa (kipu joita käsittelimme aiemmin), mutta niillä on myös poikkeavia ominaisuuksia:
1.   kaikki viskeraaliset elimet eivät tuota kipua (esim. maksa tai munuainen),
2.   viskeraalinen kipu ei aina liity viskeraalikudokseen vaurioon vaan voi olla merkki muuta, esim. virtsarakon venyttyminen aiheuttaa kipua vaikka vauriota ei olekaan,
3.   viskeraalinen kipu on laaja-alainen ja huonosti paikallistuva,
4.   viskeraalinen kipu säteilee muualle keholla,
5.   viskeraaliseen kipuun liittyy motorisia ja autonomisia heijasteita (esim. syvä kipu saattaa johtaa jonkin autonomisen lihaksen supistumiseen ja kipuun ja näin ollen voi jäädä alkuperäinen syvä kipu taka-alalle, ikään kuin piiloon).
Sisäelinten hermotuksesta vastaa kaksi eri nosiseptorityyppiä. Ensimmäisen tyypin korkean kynnyksen nosiseptorit laukeavat vain voimakkaasta ärsytyksestä, yleensä mekaanisesta. Sellaisia on paljon esim. sydämessä, keuhkoissa, ruokatorvessa, hengitysteissä, paksusuolessa, virtsarakossa ja kohdussa. Toisen tyypin nosiseptoreilla on matala laukaisukynnys ja ne pystyvät voimistamaan viestiä ärsykkeen voimakkuuden mukaan. Näitä on esimerkiksi sydämessä, ruokatorvessa, paksusuolessa, virtsarakossa ja kiveksissä.

Psyykeen ja kivun vuorovaikutus

Näiden kahden monimutkaisista vuorovaikutuksista osa pystytään selittämään keskushermoston laskevien hermoratojen avulla. Psyykkiset tekijät, kuten esimerkiksi voimakas keskittyminen , voivat aktivoida nämä radat, jotka erilaisten välittäjäaineiden vaikutuksesta vähentävät kivun voimakkuutta.

Kivun merkitys

Kivun merkitystä ihmiskunnalle on pohdittu läpi aikojen. Edelleenkin tulee vastaan kirjoituksia, joissa esitetään kivun jalostavan ja puhdistavan ihmismieltä. Biologisen merkityksen mukaan kipu on ihmisen elossa säilymisen ehto, tärkein suojareaktiomme. Aistimalla kivun elimistö saa varoituksen ja tämä johtaa toimintoihin. Esimerkkejä ovat vaikka silmän räpäyttäminen tai vetäytyminen polttavasta pisteestä, nämä reaktiot eivät edes riipu aivoista vaan välittyvät selkäytimen tasolla. Nämä nopeat reaktiot ovat vasteita kivun ensimmäiselle vaiheelle, jolle on ominaista lyhyt kesto, terävä luonne ja selvä paikantuminen. Toisessa vaiheessa kipu on syvä ja leviää laajalle, vaurioitunut ruumin osa pannaan automaattisesti  lepoon, sitä varjellaan eikä esimerkiksi nyrjähtäneelle nilkalle nojata.

Akuutilla kivulla on ensisijaisesti elimistöä suojaava merkitys. Äkilliset suuret vammat saattavat aluksi olla kivuttomia, henkilön huomiokyky ja toiminta keskittyvät eloon jäämisen kannalta tärkeisiin asioihin. Voimakas akuutti kipu aiheuttaa myös neurohumoraalisien aineiden vapautumista joiden ansiosta elimistö pystyy kompensoimaan elintärkeitä toimintoja kriittisissä tilanteissa esimerkiksi ylläpitämällä verenpainetta. Kipu stimuloi voimakkaasti myös hengitystä.

Kipu ja tunteet

Aristoteles kuvasi kipua tunteena ja vertasi sitä iloon tai suruun, Descartes taas käsitti kivun aistimuksena kuten näkö tai kuulo. Tämä linja hallitsi modifioituna ihan viime vuosikymmeniin saakka. Nykyään ollaan sitä mieltä, että nosiseption (eli kudosvaurion) ja kivun suhde ei ole yksiselitteinen eikä suoraviivainen. Kipua ei voi ymmärtää pelkästään anatomian ja fysiologian käsittein: kivun kokeminen tapahtuu ruumiin, mielen ja kulttuurin leikkauspisteessä. Koemme kipua vain, jos meillä on aivot ja mieli sitä havaita ja tuntea, rekisteröidä kivun syvyyttä, syytä ja merkitystä. Kivun kokeminen muuttaa yksinkertaisen aistihavainnon monimutkaiseksi, sekä mielen että tunteen alueella tapahtuvaksi ilmiöksi jota sanotaan perseptioksi.

Anatomian professori A.I.Basbaum kuvaa kivun kokemista: Kipu ei ole vain ärsyke joka siirtyy spesifisiä ratoja pitkin vaan pikemminkin monimutkainen tajunnallinen kokemus, jonka luonne ei riipu vain ärsykkeen voimakkuudesta, vaan tilanteesta, jossa se koetaan ja ennen kaikkea kipua kokevan yksilön tunnetilasta. Kipu on somaattiselle stimulukselle samaa kuin kauneus on visuaaliselle stimulukselle. Se on hyvin subjektiivinen kokemus.

Kivulla on myös vahva sosiaalinen ja kulttuurinen merkitys. Tiedetään, että somaattisilla oireilla on kyky sitoa psyykkistä ahdistusta, joka muuten kävisi ylivoimaiseksi ja jolla ei ole muuta purkautumistietä. Tällä tavoin kipu voi olla joissakin tilanteissa ihmiselle tärkeä elämää säilyttävä elementti, jonka poistaminen johtaisi henkiseen luhistumiseen. Kipu ikään kuin ratkaisee muita elämänongelmia, useimmiten täysin tiedottomasti. Kivulla on oma asemansa ihmisen psyykkisessä kehityksessä. Kipua käytetään rangaistuksena, se on siis signaali syyllisyydestä, mutta rangaistus voi myös vapauttaa syyllisyydestä. Lapsi tai aikuinen voi hyväksyä kivun, jos se samalla tarkoittaa helpotusta syyllisyydestä, lohdutusta ja mielihyvää.

Kipu koetaan yhteiskunnallisesti melko kuormittavaksi kun se on ylittänyt biologisen merkityksensä. Minulle, sadomasokistille, kipu on vuoristorataa ja puuhamaa mutta hallittu sellainen. Sekä kivun tuottajana että myös sen vastaanottajana.